information-des-patients

Pendant trés longtemps la relation médecin-malade a été marquée par la nécessité du patient d’obéir à celui ayant une attitude bienfaisante à son égard. Hippocrate considérait d’ailleurs que « le malade doit s’unir au médecin » afin de combattre sa maladie.

Ainsi, durant de nombreuses années, étant considéré comme ne disposant pas suffisamment de clairvoyance pour pouvoir donner son avis, le consentement aux soins s’est réduit au seul choix du médecin par le malade.

Consacré par de nombreux textes, aujourd’hui, la règle du consentement est devenue le véritable élément central dans la relation médecin-patient. Bien plus encore que le consentement, l’instauration d’une obligation d’information a permis au patient de trouver une parfaite autonomie.

A.    Un droit consacré textuellement

 

Ø  La déclaration des droits des patients en Europe : (adoptée le 30 mars 1994 dans le cadre des travaux du bureau Europe de l’organisation mondiale de la santé). Cette déclaration affirme le droit des patients « d’être pleinement informés de leur état de santé, y compris des données médicales qui s’y rapportent ; des actes médicaux envisagés, avec les risques et avantages qu’ils comportent, des possibilités thérapeutiques alternatives, du diagnostic, du pronostic et des progrès du traitement ». Elle précise en outre que « l’information ne peut qu’exceptionnellement être soustraite au patient, lorsque l’on a de bonnes raisons de penser qu’elle lui causerait un dommage grave » et que « l’information doit être communiquée au patient sous une forme adaptée à sa capacité de compréhension ».

 

Ø  La convention de bioéthique du conseil de l’Europe : Après avoir affirmé dans son article 5 qu’ « aucune intervention en matière de la santé ne peut être effectuée sur une personne sans son consentement », la convention de bioéthique du conseil de l’Europe précise à l’article 12 « chacun a droit de connaitre toute information recueillie sur sa santé. Cependant la volonté d’une personne de ne pas être informée doit être respectée. A titre exceptionnel la loi nationale peut prévoir, dans l’intérêt du patient, des restrictions à l’exercice des droits mentionnés dans le paragraphe précédent ».

 

Ø  Le code de déontologie médicale : Dans son article 35 il affirme que « le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension… ». Précisons que ces principes ont été introduits dans le code de 1995 (ils ne figuraient pas sous cette forme dans les versions précédentes, cette formulation s’inspire de la jurisprudence de la Cour de Cassation).

 

Ø  A l’hôpital : L’obligation d’information a été rappelée dans de nombreux textes tel l’article 41 du décret du 14 janvier 1974 relatif au fonctionnement des centres hospitaliers et des hôpitaux locaux. Il rappel que « le médecin chef de service ou le médecin du service doivent donner aux malades, dans les conditions fixées par le code de déontologie, les informations sur leur état qui leur sont accessibles ; dans toute la mesure du possible les traitements et soins proposés aux malades doivent faire l’objet d’une information de la part du médecin ».
La loi hospitalière du 31 juillet 1991 a imposé à tous les praticiens des établissements de santé d’assurer l’information des personnes soignées (disposition qui s’applique à tous les établissements de santé, qu’ils soient publics ou privés).

Les personnels paramédicaux sont tenus de participer à cette information dans leur domaine de compétence.
La charte du patient hospitalisé précise leurs missions dans ce domaine. Ils doivent « veiller à ce que l’information médicale et sociale des patients soit assurée et que les moyens mis en œuvre soient adaptés aux éventuelles difficultés de communication ou de compréhension des patients, afin de garantir à tous l’égalité d’accès à l’information ».

La loi de 1991 faisait obligation aux établissements de santé de communiquer aux personnes recevant ou ayant reçu des soins et qui le lui demandent les informations médicales contenues dans le dossier médical « par l’intermédiaire du praticien qu’elles désignent ».

 

Ø  Le droit à l’information affirmé dans la loi : Tout en reprenant les règles issues du code de déontologie médicale ou précisée dans la jurisprudence, la loi affirme le principe pour toute personne d’être informée sur son état de santé (article L.1111-2 du Code de la Santé Publique). Cette information doit porter sur les différentes investigations, les traitements ou actions de prévention qui lui sont proposés, sur leur utilité et leur urgence éventuelle.

Le droit à l’information a pour corollaire le droit de ne pas être informé « le droit d’être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic doit être respecté, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission ».

Toute personne à donc accès à l’ensemble des informations concernant sa santé qui sont détenues aussi bien par les établissements de santé que par les professionnels libéraux.

C.    L’étendu de l’information délivrée au patient

1)      Le contenu de l’information

 

a.      Une information loyale, claire et appropriée

 

La nature de l'information devant être fournie au patient a subit plusieurs transformations qui ont progressivement renforcé sa précision.

L’information devait :

-          D’abord être simple, intelligible et loyale (Cass. civ. 29 mai 1951)

-          Puis simple, approximative, intelligible et loyale (Cass. civ. 21 février 1961)

-          Et enfin : loyale, claire, appropriée (Cass. civ. 14 octobre 1997).

 

L’information donnée au patient devant permettre à celui-ci de donner un consentement ou un refus éclairé aux investigations et aux soins qui lui sont proposés, l’information qu’il reçoit doit être suffisamment claire pour être comprise, même si elle doit être adaptée à la situation du patient. Aux termes de l’article L.1111-2 du Code de la Santé Publique, l’information doit porter sur l’état du patient, son évolution prévisible, les investigations et les soins nécessaires, sur la nature et les conséquences de la thérapeutique proposée ainsi que sur les risques inhérents aux investigations et aux traitements proposés.

Le médecin peut cependant ne pas révéler toute la vérité au malade, comme le lui permettent l’article 35 du code de déontologie médicale :

Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. Toutefois, sous réserve des dispositions de l'article L. 1111-7, dans l'intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic graves, sauf dans les cas où l'affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination.

Un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite.

 

La Cour de Cassation a ainsi considéré que, par exemple dans un cas d’une psychose maniaco-dépressive, son évolution « ne pouvait être évaluée avant plusieurs années, la révélation de ce diagnostic ne pouvait être faite qu’avec prudence compte tenu des phases mélancoliques et d’excitation maniaque, qu’ayant souverainement estimé que l’intérêt du patient justifiait la limitation de l’information quant au diagnostic » (Civ 1^ère, 23 mai 2000).

 

Enfin, l’article L.1111-2 du Code de la Santé Publique précise que «Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver ».

 

 

b.      L’information sur les risques de l’intervention

 

La jurisprudence a longtemps considéré que le médecin ne devait informer le patient que des risques normalement prévisibles de l’opération et donc le dispensait de signaler à son patient des risques qui ne se réalisent qu’exceptionnellement.

La limite entre les risques habituels et normaux (concernés par l’obligation d’information) et les risques anormaux (exclu) était pourtant difficile à déterminer.

Certains arrêts avaient retenu qu’un pourcentage de 2 à 3% de risques impliquait une obligation d’information (Civ 1^ère, 15 mai 1981), mais que cette obligation n’existait pas pour un taux de risques de 4 à 5 pour mille (Civ 1^ère, 6 mars 1979). On voit par conséquent que ce critère quantitatif présente le désavantage de ne pas tenir compte des particularités du patient, de la nature et de la gravité de son affection, de son âge, de sa situation familiale et professionnelle.

 

Il faudra attendre plusieurs arrêts rendus au cours de l’année 1998 pour que la Cour de Cassation mette fin à cette jurisprudence et prenne une position claire sur la question du risque exceptionnel en décidant, selon la formule de l’arrêt du 7 octobre 1998 qu’ « hormis les cas d’urgence, d’impossibilité ou de refus du patient d’être informé, un médecin est tenu de lui donner une information loyale, claire et appropriée sur les risques graves afférents aux investigations et soins proposés, et il n’est pas dispensé de cette obligation par le seul fait que ces risques ne réalisent qu’exceptionnellement ».

 

Deux arrêts du Conseil d'Etat du 5 janvier 2000 ont aligné la jurisprudence administrative sur celle de la Cour de Cassation. La haute assemblée administrative a imposé aux établissements de santé hospitaliers publics d’apporter la preuve que le patient a bien été informé. Selon les attendus de ces 2 arrêts le Conseil d'Etat dispose que « lorsque l’acte médical envisagé, même accompli conformément aux règles de l’art, comporte des risques connus de décès ou d’invalidité même exceptionnels, le patient doit en être informé dans des conditions qui permettent de recueillir son consentement éclairé ». Le caractère exceptionnel du risque ne dispense pas les praticiens de leur obligation d’information. Auparavant le Conseil d'Etat considérait que les médecins n’étaient pas tenus d’informer leurs patients des risques exceptionnels inhérents à l’acte médical.

 

Loi du 4 mars 2002 parle maintenant dans l’article L.1111-2 du code de la santé publique, des risques fréquents ou graves normalement prévisible. On pourrait penser que les risques exceptionnels ne sont pas visés mais les travaux préparatoires de la loi montre que les députés n’entendaient pas remettre en cause la jurisprudence concernant les risques exceptionnelles.

Depuis la loi, la Cour de Cassation a admis néanmoins l’absence de faute d’un médecin (en matière d’information) car le risque non révélé était totalement imprévisible mais non pas parce que du fait de sa faible fréquence il était de réalisation exceptionnelle (Cass Civ 1ère, 18 décembre 2002).

 

 

c.       L’information à postériori

 

L’article L. 1111-7 modifié par la loi n° 2007-131 du 31 janvier 2007 précise que :

« Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.

Elle peut accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne et en obtenir communication, dans des conditions définies par voie réglementaires au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans ou lorsque la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie en application du quatrième alinéa. »

Ces informations peuvent être demandées :

-          Du vivant du patient :

o   Par le patient lui-même

o   Par son représentant légal (si le patient est mineur ou majeur sous tutelle)

o   Par le médecin que le patient aura désigné comme intermédiaire.

-          En cas de décès du patient, l'ayant droit peut avoir accès, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès, aux seules 5 informations qui lui sont nécessaires pour connaître :

o   les causes de la mort,

o   ou défendre la mémoire du défunt,

o   ou faire valoir ses droits.

d.      Une information sur les frais et remboursement

 

L’information doit de même être financière. En effet, selon l'article L 1111-3 du Code de la Santé Publique « Toute personne a droit, à sa demande, à une information, délivrée par les établissements et services de santé publics et privés, sur les frais auxquels elle pourrait être exposée à l'occasion d'activités de prévention, de diagnostic et de soins et les conditions de leur prise en charge. Les professionnels de santé d'exercice libéral doivent, avant l'exécution d'un acte, informer le patient de son coût et des conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d'assurance maladie.

Le professionnel de santé doit en outre afficher de façon visible et lisible dans sa salle d'attente ou à défaut dans son lieu d'exercice les informations relatives à ses honoraires, y compris les dépassements qu'il facture. »

 

 

e.       L’information en cas de transfusion sanguine

 

En cas d’administration d’un produit sanguin labile, le patient en est informé par écrit.

A cet effet, l’article R.1112-5 du Code de la santé publique prévoit que : « Au cours de son séjour hospitalier, le patient auquel a été administré un produit sanguin labile en est informé par écrit. L'information est communiquée, pour les mineurs, aux titulaires de l'autorité parentale, sauf si le mineur a fait connaître l'opposition prévue à l'article L. 1111-5 et, pour les incapables, au tuteur. »

 

 

f.        L’information en chirurgie esthétique

 

L’obligation d’information en chirurgie esthétique a été renforcée. Bien avant la loi du 4 mars 2002, l’obligation d’information dans ce domaine médical était plus sévère que dans les autres spécialités.

 

Il a été imposé au chirurgien d’informer son patient sur les risques graves de l’intervention et sur tous les inconvénients qui pouvaient en résulter (Cour de cassation, 17 février 1998) lors d’un entretien préalable.

 

Par ailleurs, une information relative aux tarifs pratiqués par le praticien est obligatoire. En effet, la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a renforcé ce dispositif. En effet, l’article L. 6322-2 du Code de la santé publique prévoit que : « Pour toute prestation de chirurgie esthétique, la personne concernée, et, s'il y a lieu, son représentant légal, doivent être informés par le praticien responsable des conditions de l'intervention, des risques et des éventuelles conséquences et complications. Cette information est accompagnée de la remise d'un devis détaillé. Un délai minimum doit être respecté par le praticien entre la remise de ce devis et l'intervention éventuelle. Pendant cette période, il ne peut être exigé ou obtenu de la personne concernée une contrepartie quelconque ni aucun engagement à l'exception des honoraires afférents aux consultations préalables à l'intervention. »

 

Bien qu’il ne soit pas rappeler dans la loi, le principe de l’entretien préalable demeure. Il faut préciser ici que les autres règles sur l’information qui s’imposent à l’ensemble des médecins s’appliquent en matière de chirurgie esthétique.

 

 

g.      L’information du patient en cas de refus de soins

 

Le médecin doit tout mettre en œuvre pour tenter de convaincre votre patient de se faire soigner.

Si le patient persiste, l’article L 1111-4 du Code de la santé publique prévoit que : « Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté. »

 

2)      La forme de l’information

Toutes ces informations doivent être transmises lors d’un entretien individuel. L’information que fournit le médecin doit être compréhensible et intelligible. Il doit donc s’exprimer dans un langage simple.

Dans des recommandations sur l’information des patients émises par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) a précisé que la fonction du document d’information qui peut être délivré est exclusivement de donner au patient des renseignements par écrit et que ce document n’a pas vocation à recevoir la signature du patient. De ce fait, il ne doit être assorti d’aucune formule obligeant le patient à y apposer sa signature.

 

3)      Les conditions d’application

L'obligation d'information doit s'appliquer en toutes circonstances hormis dans les cas d'urgence, d'impossibilité ou de refus du patient d'être informé.

De plus, le médecin a la possibilité de tenir son malade dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic grave pour des raisons légitimes et dans l'intérêt du patient conformément au Code de déontologie article 35.

L'intérêt du patient devra être apprécié en fonction de la nature de la pathologie, de son évolution prévisible et de sa personnalité (Cass. 1ère Civ. 23 mai 2000). 

Cette possibilité de ne pas révéler l’information trouve sa limite dans les cas où l'affection expose les tiers à un risque de contamination (Code de déontologie article 35).

De même, le médecin ne peut pas se dispenser de son obligation d'information au motif que l'intervention est médicalement nécessaire pour le patient (Cass. 1ère civ. 18 juillet 2000) ou en raison de l'absence d'alternative thérapeutique (Cass. 1ère civ. 8 juillet 1997).